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Implantación de un catéter de bypass ureteral SUB en gato
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Implantación de dos catéteres de bypass ureteral SUB en gato
Las obstrucciones ureterales son patologías muy frecuentes, y cada vez se descubren más casos en los pacientes felinos.
Las causas de estas obstrucciones son muy diversas: estenosis, ureteritis, neoplasias, traumatismos, causas iatrogénicas o coágulos sanguíneos. La causa más frecuente son las litiasis ureterales, siendo el 98% de los cálculos de oxalato cálcico. Sin embargo, siempre que se extrae un cálculo es muy importante analizarlo.
Existen muchos tratamientos para las obstrucciones ureterales, desde el tratamiento quirúrgico tradicional (ureterotomías, ureteroneocistotomías...) hasta la implantación de catéteres doble J o catéteres de bypass SUB.
Cada caso hay que evaluarlo específicamente, no hay una fórmula magistral. Sin embargo, en estados unidos, existen unas guías para el tratamiento de esta patología en las cuales se recomienda la implantación del catéter SUB si tras 24-48h de tratamiento médico, si no ha sido efectivo.
En este caso, les presentamos a Lili, una gata de tan solo 2 años de edad que presentaba una obstrucción bilateral.
En las radiografías se puede comprobar la presencia de litiasis en el interior del riñón izquierdo y dos pequeños cálculos en los uréteres.
Para determinar si un paciente es buen candidato para la cirugía es muy importante la exploración ecográfica de los riñones y uréteres. A pesar de que la imagen ecográfica de los riñones pueda variar una vez se desobstruya el uréter, es importante confirmar la presencia de dilatación de la pelvis renal y del uréter proximal para confirmar y diagnosticar la presencia de una obstrucción ureteral. No siempre se tiene la posibilidad de ver la causa de la obstrucción, pero siempre que hay obstrucción, hay dilatación de la pelvis renal y del uréter proximal.
La analítica sanguínea puede variar mucho de un paciente a otro, dependiendo de si presentaba una insuficiencia renal previa o no los valores aumentarán en mayor o menor medida.
En este caso al tratarse de una gata joven que además presentaba cálculos en la pelvis renal decidimos implantar dos catéteres de bypass ureteral SUB.
La presencia de cálculos en los riñones pueden dar lugar a futuras obstrucciones ureterales y siendo un paciente tan joven y además con patología bilateral se descartó la opción de ureterotomía por los posibles riesgos postoperatorios a corto y largo plazo.
La implantación del dispositivo de bypass ureteral subcutáneo está descrita mediante control fluoroscópico. De modo que se introduce el catéter de 18G en el polo caudal del riñón, disecando previamente la grasa pericapsular. Una vez insertado en la pelvis renal, se obtiene muestra de orina para cultivo, y se introduce una solución con contraste para verificar la posición y localizar el punto de obstrucción. Una vez confirmado que el catéter se encuentra en la pelvis renal, se introduce la guía a través de él. Siguiendo el método de Seldinger, se retira el catéter 18G y a través de la guía se introduce el catéter de la nefrostomía. Con el fluoroscopio se realiza el seguimiento y se tira del hilo hasta conseguir que el bucle quede dentro de la pelvis renal, con el marcador. Una vez colocado, se fija el disco de silicona a la cápsula renal mediante pegamento de cianoacrilato estéril. En nuestro caso, la técnica fluoroscópica no es posible debido a nuestro carácter ambulante. Otros compañeros realizan la comprobación mediante ecografía, lo que permite confirmar que el catéter ha llegado correctamente a la pelvis renal. Sin la fluoroscopia se pierde la capacidad de confirmar el punto de la obstrucción. Sin embargo, esto no es necesario ya que esté donde esté vamos a desviar el flujo renal mediante el catéter.
Para la colocación del catéter vesical, se realiza una pequeña incisión en la vejiga y se introduce el catéter. Para esto no es necesario la comprobación con fluoroscopio. Éste catéter se fija mediante pegamento cianoacrilato estéril y puntos simples de monofilamento generalmente reabsorbible. Para reducir al máximo la incisión sobre la vejiga se podría replicar la técnica que se ha utilizado para el catéter renal.
Y finalmente, se realiza la disección de la grasa subcutánea del lado del riñón afectado y se canalizan los catéteres a través de la musculatura. Se realiza la comprobación de que no hay fugas y que los catéteres no están obstruidos, doblados o colapsados. Y se unen al puerto subcutáneo. Para reducir el dolor postoperatorio se realiza una instilación de bupivacaína en el abdomen y en el tejido subcutáneo, y finalmente se cierra en capas.
A continuación les dejamos las imágenes de la cirugía.
Es muy importante en estos casos el correcto manejo postoperatorio. Estos catéteres se pueden obstruir o infectar, la frecuencia es baja si se realizan las correctas pautas de lavados a la semana, al mes y cada 3 meses durante el resto de la vida del animal. Además recientemente, se ha comercializado un kit para realizar estos lavados con una solución especial que trata de disminuir la incidencia de mineralizaciones y la formación de biofilm.
Puntos clave:
- Elegir correctamente al paciente y el tipo de cirugía a realizar. Si tiene un paciente así, no dude en consultarnos.
- No hay segundas oportunidades, en el kit comercial del catéter SUB vienen las piezas indispensables, cuida la esterilidad y el empaquetado hasta el final.
- Evita las fugas y los acodamientos de los catéteres. Realiza siempre una comprobación antes de cerrar.
- Los lavados post-quirúrgicos se recomienda realizarlos bajo control ecográfico.
- Los catéteres doble J, son más usados en humana porque realizan una dilatación del uréter y luego se pueden retirar. En veterinaria, en el caso de los gatos, es importante estudiar cada caso. Los catéteres SUB pueden presentar varias ventajas.
- La cirugía tradicional sigue siendo una opción, incluso de forma laparoscópica. La forma laparoscópica mejora la visualización del uréter y la sutura con la ayuda de los aumentos que proporciona la cámara, disminuyendo su manipulación.
El paladar hendido o fisura palatina es una malformación congénita frecuente en perros de raza. Es un defecto en el cierre del paladar duro y blando, dando como consecuencia una comunicación entre la cavidad oral y nasal. Los síntomas más frecuentes son los ronquidos, neumonía por aspiración, dificultad en la ingesta y estornudos. El tratamiento siempre es quirúrgico. Es necesaria una cirugía para reconstruir el paladar y cerrar la comunicación entre ambas cavidades. Para que el paciente tolere mejor la cirugía y la anestesia, es recomendable operar a partir de los 2 meses de edad. Si fuera necesario se podría colocar una sonda nasogástrica para garantizar su alimentación y poder posponer la cirugía el tiempo necesario para que sea adecuado someterle a cirugía. La técnica más frecuente para esta patología es realizar un flap de 180º del paladar duro. Se puede utilizar tanto sutura monofilamento como multifilamento para evitar que los puntos molesten en la cavidad oral al paciente. Se realizan puntos en U para liberar tensión. Como en toda cirugía reconstructiva es muy importante respetar la vascularización del tejido, y dejar la mínima tensión en los tejidos. A continuación les mostramos imágenes de la cirugía:
